Le : ...........

Destinataire :

.............................................................
.............................................................
.............................................................

Lettre recommandée A-R

Réf : ................................
N° d'adhésion : ..............................
N° du contrat : ...............................

Madame, Monsieur,

Je vous prie de bien vouloir noter que M............................................ est

décédé(e) le ....................................... à ..............................................

Vous voudrez bien m'indiquer les documents qui vous sont nécessaires afin de régulariser son dossier.

Vous trouverez ci-joint une copie de l'acte de décès, du certificat d'hérédité et du dernier justificatif d'affiliation à votre organisme.

Dans l'attente de votre réponse, je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes meilleurs sentiments.

Signature :