Votre adresse complète...........................

Tél. : votre numéro de téléphone.............

:

A S S E D I C                                    
Adresse complète ....................................

votre ville, le (date)

Messieurs,

Je vous prie de bien vouloir noter que M (nom du(de la) défunt(e).... , domicilié(e) (son adresse).............................................................................. est décédé(e) le .................................................à ...............................................

Vous trouverez, ci-joint, un extrait d'acte de décès, son numéro de sécurité sociale étant le suivant : (N° de Sécurité Sociale de la personne décédée).

Dans les meilleurs délais, veuillez s'il vous plaît, procéder au versement des sommes dues et m'indiquer si je peux être bénéficiaire d'une allocation-décès.

Restant à votre disposition pour toute précision, dans l'attente de votre réponse, je vous prie d'agréer, Messieurs, l'expression de mes salutations distinguées.

Signature