Votre adresse complète...........................

Tél. : votre numéro de téléphone.............

:

Caisse Régionale d'Assurance Maladie        
ou, suivant le cas : Mutualité Sociale Agricole                                
Service succession                                   
Adresse complète ....................................

votre ville, le (date)

Messieurs,

Je vous prie de bien vouloir noter que M (nom du(de la) défunt(e).... , domicilié(e) (son adresse).............................................................................. est décédé(e) le .................................................à ...............................................

Vous trouverez, ci-joint, un extrait d'acte de décès, son numéro d'affilié(e) étant le suivant : (N° d'affilié(e) de la personne décédée).

Dans les meilleurs délais, veuillez s'il vous plaît, me faire parvenir l'imprimé nécessaire à une demande d'allocation veuvage.

Restant à votre disposition pour toute précision, dans l'attente de votre réponse, je vous prie d'agréer, Messieurs, l'expression de mes salutations distinguées.

Signature