Votre adresse complète...........................

Tél. : votre numéro de téléphone.............

Destinataire :

Lettre recommandée A-R

N° d'adhésion : ..............................

votre ville, le (date)

Messieurs,

Suite à notre entretien téléphonique dont je vous confirme les termes, je vous prie de bien vouloir noter que M (nom du(de la) défunt(e).... , domicilié(e) (son adresse) .............................................................................. est décédé(e) le .................................................à ............................................... dont la cause est mentionné dans le certificat de décès joint.

Vous trouverez, également joint, un extrait d'acte de décès, du certificat d'hérédité (si demandé) ainsi que la copie du justificatif de l'affiliation au contrat ci-dessus référencé.

Conformément à ce contrat, vous voudrez bien verser la somme prévue sur le compte bancaire(postal) N°.................................. ouvert à l'agence bancaire (nom et adresse de l'agence).................................................................... pour lequel vous trouverez un relevé d'identité bancaire joint.

Restant à votre disposition pour toute précision, dans l'attente de votre réponse, je vous prie d'agréer, Messieurs, l'expression de mes salutations distinguées.