Tél. : votre numéro de téléphone.............

Destinataire :

Lettre recommandée A-R

votre ville, le (date)

Messieurs,

Suite à notre entretien téléphonique dont je vous confirme les termes, je vous prie de bien vouloir noter que M (nom du(de la) défunt(e).... , domicilié(e) (son adresse) .............................................................................. est décédé(e) le .................................................à ...............................................

Vous trouverez, ci-joint, un extrait d'acte de décès, ainsi que la copie du justificatif de l'affiliation ci-dessus référencée.

Conformément à ce contrat, vous voudrez bien verser la somme prévue sur le compte bancaire(postal) N°.................................. ouvert à l'agence bancaire (nom et adresse de l'agence) .... pour lequel vous trouverez un relevé d'identité bancaire joint ou à celui de l'entreprise de Pompes Funèbres XXXXXXXX (qui se chargera normalement des démarches pour cela).

(Le cas échéant) Dans les meilleurs délais, veuillez s'il vous plaît :

• M'envoyer la carte de mutualiste à mon nom
• Payer les factures dues à la date du décès (ci-jointes
• procéder au remboursement du(des) bordereau(x) de Sécurité Sociale en cours
• Effectuer le remboursement du trop-perçu des cotisations acquittées
• M'indiquer le montant de mes cotisations réactualisées

Restant à votre disposition pour toute précision, dans l'attente de votre réponse, je vous prie d'agréer, Messieurs, l'expression de mes salutations distinguées.